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二、打结
打结是外科手术最基本的操作之一，正确而牢固地打结是结扎止血和缝合的重要环节，熟练地打结，不仅可以防止结扎线的松脱而造成的创伤哆开和继发性出血，而且可以缩短手术时间。
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| 图5-4-02 |
（一）结的种类
常用的结有方结、三叠结和外科结。
1.方结 又称平结。是手术中最常用的一种，用于结扎较小的血管和各种缝合时的打结，不易滑脱。
2.三叠结 又称加强结。是在方结的基础上再加一个结，共3个结。较牢固，结扎后即使松脱一道，也无妨；但遗留于组织中的结扎线较多。三叠结常用于有张力部位的缝合，大血管和肠线的结扎。
3.外科结 打第一个结时绕两次，使摩擦面增大，故打第二个结时不易滑脱和松动。此结牢固可靠，多用于大血管、张力较大的组织和皮肤缝合。在打结过程中常产生的错误结，有假结和滑结两种。
4.假结（斜结） 此结易松脱。
5.滑结 打方结时，两手用力不均，只拉紧一根线，虽则两手交叉打结，结果仍形成滑结，而非方结，亦易滑脱，应尽量避免发生。各种结如图5-4-02。
（二）打结方法
常用的有三种，即单手打结、双手打结和器械打结。
1.单手打结 为常用的一种方法，简便迅速。左右手均可打结。虽各人打结的习惯常有不同，但基本动作相似。
2.双手打结 除了用语一般结扎外，对深部或张力大的组织缝合，结扎较为方便可靠。（图5-4-03、 视频042）
3.器械打结 用持针钳或止血钳打结。适用于结扎线过短、狭窄的术部、创伤深处和某些精细手术的打结。方法是把持针钳或止血钳放在缝线的较长端与结扎之间，用长线头端缝线环绕血管钳一圈后，再打结即可完成第一结，打第二结时用相反方向环绕持针钳一圈后拉紧，成为方结。（图5-4-04、视频043）
（三）打结注意事项
1.打结收紧时要求三点成一线，即左、右手的用力点与结扎点成一直线，不可成角向上提起，否则使结扎点容易撕脱或结松动。
2.无论用何种方法打结，第一结和第二结的方向不能相同，即两手需要交叉，否则即成假结。如果两手用力不均，可成滑结。
3.用力均匀，两手的距离不宜离线太远，特别是深部打结时，最好用两手食指伸到结旁，以指尖顶住双线，两手握住线端，徐徐拉紧，否则易松脱（图5-4-05）。埋在组织内的结扎线头，在不引起结扎松脱的原则下，剪短以减少组织内的异物。丝线、棉线一般留3～5mm，较大血管的结扎应略长，以防滑脱，肠线留4～6mm，不锈钢丝5～10mm，并应将钢丝头扭转埋入组织中。
4.正确的剪线方法是术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏术者的左侧，助手用稍张开的剪刀尖沿着拉紧的结扎线滑至结扣处，再将剪刀稍向上倾斜，然后剪断，倾斜的角度取决于要留线头的长短（图5-4-06）。如此操作比较迅速准确。
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| 图5-4-07 |
图5-4-08 |
图5-4-09 |
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| 图5-4-11 |
图5-4-12 |
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| 图5-4-10 |
图5-4-13 |
图5-4-14 |
三、软组织的缝合
动物的软部组织的缝合模式很多，缝合模式的分类应该根据下列条件：
（1）缝合器官组织的解剖学特征。
（2）缝合的方式使组织获得对接、内翻或外翻。
（3）缝合的方式要求能够抵销不同器官组织的张力强度。
（4）缝合的类型一般实行间断缝合或连续缝合。
当前兽医外科手术学的基本技术将软组织缝合模式分为三个方面。
（一）对接缝合（appositional suture pattern）
1.单纯间断缝合（simple interrupted suture） 单纯间断缝合或称为结节缝合，是最古老、最常用的缝合方式。缝合时，将缝针引入15～25cm缝线，于创缘一侧垂直刺入，于对侧相应的部位穿出打结。每缝一针，打一次结（图5-4-07）。缝合要求创缘密切对合。缝线距创缘距离，根据缝合的皮肤厚度来决定，小动物3～5mm，大动物0.8～1.2cm。缝线间距要根据创缘张力来决定，使创缘彼此对合，一般间距0.5～1.5cm。打结在切口一侧，防止压迫切口。用于皮肤、皮下织、筋膜、粘膜、血管、神经、胃肠道缝合。
优点：操作容易，迅速。在愈合过程中，即使个别缝线断裂，其他邻近缝线不受影响，不致整个创面裂开。能够根据各种创缘的伸延张力正确调整每个缝线张力。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合。
缺点：需要较多时间，使用缝线较多。（视频044）
2.单纯连续缝合（simple continuous suture） 单纯连续缝合是用一条长的缝线自始至终连续地缝合一个创口，最后打结。第一针和打结操作同结节缝合，以后每缝一针以前，对合创缘，避免创口形成皱褶，使用同一缝线以等距离缝合，拉紧缝线，最后留下线尾，在一侧打结（图5-4-08）。常用于具有弹性、无太大张力的较长创口。用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。
优点：节省缝线和时间，密闭性好。
缺点：一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开。（视频045）
3.表皮下缝合（subcuticular closure） 这种缝合如图5-4-09所示，适用于小动物表皮下缝合。缝合在切口一端开始，缝针刺入真皮下，再翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结。应用连续水平褥式缝合平行切口。最后缝针翻转刺向对侧真皮下打结，埋置在深部组织内。一般选择可吸收性缝合材料。
优点：能消除普通缝合针孔的小瘢痕。操作快，节省缝线。
缺点：具有连续缝合的缺点。这种缝合方法张力强度较差。（视频046）
4.压挤缝合法（crushing，gambee suture） 压挤缝合用于肠管吻合的单层间断缝合法。犬猫肠管吻合的临床观察认为，该法是很好的吻合缝合法，也用于大动物的肠管吻合。
压挤缝合法如图5-4-10所示。缝针刺入浆膜、肌层、粘膜下层和粘膜层进入肠腔。在越过切口前，从肠腔再刺入粘膜到粘膜下层。越过切口，转向对侧，从粘膜下层刺入粘膜层进入肠腔。在同侧从粘膜层、粘膜下层、肌层到浆膜刺出肠表面。两端缝线拉紧、打结。这种缝合是浆膜、肌层相对接；粘膜、粘膜下层内翻。这种缝合是肠组织本身组织的相互压挤，具有良好的防止液体泄漏，肠管吻合的密切对接和保持正常的肠腔容积。
5.十字缝合法（cross mattress suture） 这种缝合法如图5-4-11所示。第一针开始，缝针从一侧到另一侧作结节缝合，第二针平行第一针从一侧到另一侧穿过切口，缝线的两端在切口上交叉形成X型，拉紧打结。用于张力较大的皮肤缝合。
6.连续锁边缝合法（interlocking suture） 这种缝合方法与单纯连续缝合基本相似。在缝合时每次将缝线交锁（图5-4-12）。此种缝合能使创缘对合良好，并使每一针缝线在进行下一次缝合前就得以固定。多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。
（二）内翻缝合（inverting suture patterns） 内翻缝合用于胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合。
1.伦勃特（Lembert）氏缝合法 伦勃特氏缝合法是胃肠手术的传统缝合方法。又称为垂直褥式内翻缝合法。分为间断与连续两种，常用的为间断伦勃特氏缝合法。在胃肠或肠吻合时，用以缝合浆膜肌层。
A.间断伦勃特氏缝合法 缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层即行打结，使部分浆膜内翻对合，用于胃肠道的外层缝合（图5-4-13）。
B.连续伦勃特氏缝合法 于切口一端开始，先作一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线作浆膜肌层连续缝合至切口另一端（图5-4-14）。其用途与间断内翻缝合相同。（视频047）
2.库兴（Cushing）氏缝合法 又称连续水平褥式内翻缝合法，这种缝合法是从伦勃特氏连续缝合演变来的。缝合方法是于切口一端开始先做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线平行于切口做浆膜肌层连续缝合至切口另一端（图5-4-15）。适用于胃、子宫浆膜肌层缝合。
3.康乃尔（Conned）氏缝合法 这种缝合法与连续水平褥式内翻缝合相同，仅在缝合时缝针要贯穿全层组织，当将缝线拉紧时，则肠管切面即翻向肠腔（图5-4-16）。多用于胃、肠、子宫壁缝合。（视频048）
4.荷包缝合 即作环状的浆膜肌层连续缝合。主要用于胃肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。此外还用于胃肠、膀胱造瘘等引流固定的缝合方法（图5-4-17）。（视频049）
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| 图5-4-18 |
图5-4-19 |
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| 图5-4-20 |
图5-4-21 |
（三）张力缝合（tension suture）
1.间断垂直褥式缝合（interrupted vertical mattress suture） 这种缝合如图5-4-18所示。间断垂直褥式缝合是一种张力缝合。针刺入皮肤，距离创缘约8mm，创缘相互对合，越过切口到相应对侧刺出皮肤，然后缝针翻转在同侧距切口约4mm刺入皮肤，越过切口到相应对侧距切口约4mm刺出皮肤，与另一端缝线打结，该缝合要求缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，不能外翻。缝线间距为5mm。
优点：该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小。
缺点：缝合时，需要较多时间和较多的缝线。
2.间断水平褥式缝合（interrupted horizontal mattress suture） 这种缝合如图5-4-19所示。间断水平褥式缝合是一种张力缝合，特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。针刺入皮肤，距创缘2～3mm，创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线与切口平行向前约8mm，再刺入皮肤，越过切口到相应对侧刺出皮肤，与另一端缝线打结。该缝合要求，缝针刺入皮肤时，要求刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻（图5-4-20）。根据缝合组织的张力，每个水平褥式缝合间距为4mm。
优点：使用缝线较节省，操作速度较快。该缝合具有一定抗张力条件，对于张力较大的皮肤，可在缝线上放置胶管或纽扣，增加抗张力强度。
缺点：该缝合方法对初学者操作较困难。根据水平褥式缝合的几何图形，该缝合能减少创缘的血液供应。（视频050）
3.近远——远近缝合（near far-far near suture） 这种缝合如图5-4-21所示。近远——远近缝合是一种张力缝合。第一针接近创缘垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距切口较远处垂直刺出皮肤。翻转缝针，越过创口到第一针刺入侧，距创缘较远处，垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距创缘近处垂直刺出皮肤，与第一针缝线末端拉紧打结。
优点：该缝合方法创缘对合良好，具有一定抗张力强度。
缺点：切口处有双重缝线，需要缝线数量较多。
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