外科手术学

开胸术与通气
　　胸壁创伤或手术开胸使胸腔与外界相通，胸内负压消失，肺虽然保持完整，可是肺发生萎缩，成为开放性气胸，开放性气胸引起通气的一系列变化。
　　（一）肺萎缩　开胸一侧肺萎缩，而且由于气体的压迫，使纵隔向对侧移位，使健侧肺容量和通气量降低。

图9-1-01

　　（二）反常呼吸　当呼气时，伤侧保持大气压，健侧的内压增加（大于大气压），肺缩小，部分呼出的肺泡气被排至伤侧肺。吸气时伤侧胸内压仍是大气压，健侧胸内负压升高（低于大气压），肺脏扩大，将伤侧部分肺泡气吸入健侧肺泡，产生重复呼吸，影响呼吸效能（图9-1-01-1）。
　　（三）在呼吸周期中，伤侧胸内保持大气压，而健侧胸内压随呼吸运动发生波动，两侧胸内压的差异致使纵隔左、右摆动，压迫纵隔内大血管，影响静脉回流，使心排量减少。如不及时纠正，则发生呼吸、循环衰竭或死亡（图9-1-01-2）。
　　开放性气胸的治疗，首先纠正纵隔摆动和重复呼吸，在紧急情况下，用敷料堵塞创口，变开放气胸为闭合气胸，然后再作修补手术。
　　胸部压伤动物，使用机械呼吸，可使呼吸衰竭的死亡情况大大减少。临床上进行开胸手术，事先准备正压通气，将保证各项手术的顺利进行。

第一节肋骨切除术（costectomy）

一、适应症　当肋骨骨折、骨髓炎、肋骨坏死或化脓性骨膜炎时，作为治疗手段进行肋骨切除手术。又作为通向胸腔或腹腔的手术，要求切除肋骨。


图9-1-02

图9-1-04	图9-1-03

二、麻醉　肋骨切除常用局部麻醉，也可用全身麻醉进行。局部麻醉采用肋间神经传导麻醉和皮下浸润麻醉相结合。
　　肋间神经与其背侧皮支的传导麻醉：在欲切除的肋骨后缘与髂肋肌的外侧缘（沿髂关节向前作的水平线）的相交处，把针头垂直刺入抵达肋骨后缘，再将针头滑过后缘，向深层推进0.5～0.7cm（马、牛），注入盐酸普鲁卡因溶液10ml，使肋骨神经麻痹（图9-1-02）。其后将针头退至皮下，注射相同的量以麻醉其背侧皮支。在注射药液时，需左右转动针头，目的是扩大浸润范围，增强效果。经10～15min后，沿神经走向的皮肤、肌肉、骨膜均被麻醉。为了得到更好的效果，可在麻醉的前一肋骨作相同的操作。
　　皮肤切开之前，在切开线上作局部浸润麻醉。（视频071）

三、保定　大家畜的肋骨切除，一般采用站立保定，但也可侧卧保定。

四、器械　除一般常用软组织分割器械之外，要有肋骨剥离器、肋骨剪、肋骨钳、骨锉和线锯等（图9-1-03）。

五、手术通路与术式　在欲切除肋骨中轴，直线切开皮肤、浅肌膜、胸深肌膜和皮肌，显露肋骨的外侧面。创钩扩开创口，认真止血。在肋骨中轴纵行切开肋骨骨膜，并在骨膜切口的上、下端作补充横切口，在骨膜上形成“工”字形骨膜切口。用骨膜剥离器剥离骨膜，先用直的剥离器分离外侧和前后缘的骨膜，再用半圆形剥离器插入肋骨内侧与肋膜之间，向上和下均力推动，使整个骨膜与肋骨分离。骨膜剥离技术的操作要谨慎，注意不得损伤肋骨后缘的血管神经束，更不得把胸膜戳穿（图9-1-04）。
　　骨膜分离之后，用骨剪或线锯切断肋骨的两端，断端用骨锉锉平，以免损伤软组织或术者的手臂。拭净骨屑及其他破碎组织。（视频037）
　　关闭手术创时，先将骨膜展平，用吸收缝线或非吸收缝线间断缝合，肌肉、皮下组织分层常规缝合。

六、注意事项　当骨髓炎时，肋骨呈宽而薄的管状，其内充满坏死组织和脓汁。在这样的情况下，肋骨切除手术变得很复杂，骨膜剥离很不容易，只能细心剥离，以免损伤胸膜。