外科手术学

第十三节　犬幽门肌切开术（canine pyloromyotomy）

一、适应症　本手术用于消除犬顽固性幽门肌痉挛、幽门肌狭窄和促进胃的排空，避免发生胃扩张——扭转综合症。或作为胃扩张扭转综合症治疗的一部分。

二、术前准备　术前禁食24h以上，麻醉后插入胃导管，尽量排空胃内容物。

三、麻醉与保定　全身麻醉。仰卧保定。

四、手术通路　脐前腹中线切口。

五、术式　切开腹壁后用生理盐水纱布垫隔离腹壁切口，装置牵开器，充分显露胃、十二指肠和胰腺等脏器，用温生理盐水纱布垫隔离胰、肝和胆总管。
　　在胃大弯和胃小弯交界处的胃体部无血管区装置牵引线，向腹壁切口处游离胃壁，或用艾利氏钳夹住胃壁向腹壁切口外牵引，如果胃内充满胃内容物或极度膨气，将难以钳夹，此时忌用暴力牵引，可由麻醉人员经犬的口腔插入的胃导管导出胃内积气和液体，经减压后再将胃壁向切口处牵拉。
　　将幽门游离到腹壁切口处，在游离幽门之前应先切断胃肝韧带。胃肝韧带位于肝与幽门之间，小心地切断胃肝韧带和与其相连的结缔组织。在切断胃肝韧带时应注意识别胆总管，以免误切胆总管。用温生理盐水纱布隔离幽门，将幽门拉出腹壁切口之外，并用生理盐水纱布垫隔离，防止缩回。（视频130）

图10-13-01

　　在幽门窦、幽门和十二指肠近心端作一个足够长的直线切口。切口位于幽门的腹面、幽门前缘与后缘之间的无血管区内。切口一端为十二指肠边缘，切口另一端到达胃壁。小心地切开浆膜及纵行肌和环形肌纤维，使粘膜层膨出在切口之外。若粘膜不能向切口外膨出，切口两创缘可能会重新粘合。为此，在切开纵行肌纤维以后，对环形肌纤维必须完全地切断。如果环形肌纤维未能完全切断，将限制粘膜下层从切口中膨出。在切断环形肌纤维时，可沿着不同的纵行部位进行切开，这样可以避免切透粘膜层。在环形肌完全切开之后，为了使粘膜下层尽量从切口中膨出，可用米氏钳或止血钳进行分离，使粘膜膨出切口外。在幽门的近心端要一直分离到胃壁的斜肌和结构正常的胃壁肌纤维，幽门的远心端应分离到穹窿部（图10-13-01），在这一部位，稍有疏忽就可能撕破附着在该处的浅表粘膜。矛盾的是，既要完全分离开肌层，当显露出向内倾斜的穹窿部粘膜后，又必须停止继续分离，以免撕破在此处反折而靠近表面的粘膜。
　　在分离粘膜下层时可能出血，若有轻微的渗血，可用棉球或纱布球压迫1～2min，很少需要结扎止血。这种渗血可能是由于系膜受到牵拉使静脉回流受阻所致，当还纳回腹腔后渗血将自行停止。
　　为了检查膨出的粘膜有无破损，可用手指轻轻压迫十二指肠以阻塞肠腔，将胃内气体挤入幽门管进行检查。若有黄色泡沫状液体出现，说明粘膜有穿孔，可用3～0或4～0肠线作水平褥式缝合以闭合裂口，必要时可将一部分网膜松松地扎入线结内，使网膜紧贴缝合处又不致发生绞窄。对粘膜的小穿孔，也可用切一肌瓣的方法来修补，在幽门括约肌上切一肌瓣，用剥离器将其游离，转移肌瓣覆盖粘膜穿孔处，并将肌瓣固定于对侧幽门括约肌上，必要时用网膜覆盖。凡粘膜发生了大的穿孔，则应进行幽门肌成形术（图11—58）。
　　用生理盐水冲洗幽门部及胃壁，拆除胃壁上的牵引固定线或撤去艾利氏钳，清点隔离的纱布，在确认腹腔内没有遗留下任何异物的情况下，将幽门和胃还纳回腹腔内。最后按常规闭合腹壁切口。

六、术后治疗与护理　手术中幽门粘膜没有穿孔者，在麻醉苏醒后4h即可让犬饮糖盐水，24h后可给少量米汤、肉汤或牛奶，48h后即可恢复其正常的饲喂量。若幽门粘膜发生了穿孔，经缝合修补的犬，术后应禁食24h以上，可静脉内补液并供给能量。有部分犬术后发生呕吐，但在4—5天内即可停止。术后3～4天内常规地使用抗生素，以预防腹壁切口的感染。